טופס הרשמה לתכנית הפרקטיקום 2025-26

יש למלא את טופס, להחתים את האחראי.ת במקום ההתמחות ולשלוח בדוא"ל ל:
גב' נורית נתן, העוזרת המנהלית לראש החוג nnathan@univ.haifa.ac.il
פרופ' אורן מאיירס omeyeres@com.haifa.ac.il
מר ליאור אטיאס, מתאם תכנית הפרקטיקום atias.lior1999@gmail.com

  
 
שם הסטודנט/ית:	

 
 
מספר תעודת זהות: 	

 
 
מס' טלפון:	

 

מקום ההתמחות:	

 
 
משך ההתמחות (סָמנוּ):	

סמסטר קיץ     סמסטר א'       סמסטר ב'            שנתי	

 
שם איש/אשת הקשר 
במקום ההתמחות:	

 
 
מס' טלפון:	

 

אישור מקום ההתמחות:	

 
 
תאריך: